【発毛コース】初回ご予約フォーム

フォームからのご予約(翌々日以降ご予約分)を受け付けております。
当日および翌日分のご予約についてはお電話(0550-83-0211)にてお問い合わせください。

※2営業日以内に当院より予約完了、もしくは日程調整のご連絡を差し上げます。予約完了の連絡があるまでは、正式なご予約とはなりませんのでご注意下さい。

※ご希望の日時がいっぱいの場合は、当店より日時をご相談させて頂く場合がございます。予めご了承の程お願い申し上げます。

※お客さまの入力情報はSSL暗号化通信により、暗号化されて守られております。

    カウンセリングシート

    現在の頭皮で気になっているところはどこですか?
    前頭部頭頂部後頭部側頭部その他

    いつごろから気になりだしましたか?※必須

    今まで発毛に関してご自身で取り組まれてきたことがあれば教えてください

    どのくらいの期間で生えたら嬉しいですか?※必須

    現在服用されているお薬はありますか?

    以下の内容について現在あてはまるものがあればご選択ください
    妊娠中抗がん剤治療中皮膚疾患アトピー性皮膚炎

    ※必ずお読みください※
    ・所要時間は、初回2時間30分、2回目以降は60分となります。
    ・最短で結果を出すために、週1回通っていただくことをおすすめしております。
    (しっかりと結果を出すために、最低でも2週間に1回の通院をお願いしております)

    ご予約について

    第1~3希望はできるだけ日にちを離してお申し込みください。
    ※現在多くの体験お申し込みを頂いており、直近のご予約が少々取りづらくなっております
    お急ぎのところ申し訳ございませんが、2週間先以降のお日にちをご指定頂けましたらスムーズなご案内が可能となります。

    ご予約希望日時(第一希望)※必須

    ご予約希望日時(第二希望)※必須

    ご予約希望日時(第三希望)※必須

    お名前※必須
    氏名

    フリガナ※必須

    ご年齢

    お電話番号

    メールアドレス※必須

    ご連絡方法
    お電話でのご連絡をご希望の方は「ご連絡希望時間」を「その他」の欄にご記入ください
    お電話メールその他

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    その他に質問がございましたらこちらにご記入ください

    個人情報の取り扱いについて

    個人情報保護方針
    長澤健康院では、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全従業員に個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進致します。
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